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Q
もの凄く長い
わたしは途中で読むのを断念
以下コピペ
医療保険の愚痴
もみじ - 23/11/23(木) 13:42 -
アメリカの医療費請求についての愚痴です。
かなり長いので、お時間のある方だけお付き合いください。
読みづらかったらごめんなさい。
9月にプライマリードクターの定期健診を受け、その際、昨年の定期健診の時と同じ6項目の血液検査をしました。
医療保険は、保険会社もプランも昨年と同じです。
その後すぐに請求書が来たのですが、血液検査は6項目で免責が250ドルということでした。
昨年の定期健診の際の血液検査の請求書を見ると、免責は50ドル。
EOBを比較したところ、昨年はCPTコードが6つ（検査6項目分）記載してあるのに対し、今年の分のCPTコードは4つのみ。
そのうち3つは昨年と同じものですが、4つ目のコードは昨年のEOBには記載がないものでした。
請求元の病院に問い合わせをしたところ、今年も昨年と同様の6つのCPTコードが（血液検査をオーダーした医師のオフィスで）入力されているので、それで保険会社に請求をしているはずだと、今年の分の内訳（CPTコードの一覧）をメールで送信してくれました。
数日後、それを元に保険会社に連絡したところ、保険会社には6つではなく4つのコードで請求が来ているとのこと。保険会社側でコードを変更することはないので、病院に正しいコードで再度請求をしてもらうように問い合わせてみて下さいと言われました。
その後すぐに病院に電話をした時の会話です。
「数日前にX月X日の血液検査の請求について問い合わせをしている件だが、先ほど保険会社にも問い合わせしたところ、どうやら間違ったコードで請求しているようです。請求し直してもらえませんか」
「分かりました。他に何かありますか？」
「正しいコードで再請求の手続きをしてくれるのですね？」
「はい。他に何か質問はありますか？」
どのコードが間違っているのかなどの詳細を全く聞いてこないけど、本当に理解しているのだろうか？という懸念はありましたが、あちらは画面ですべての情報を見ることが出来るし、数日前に問い合わせした記録も残っているだろうから大丈夫だろうと、「以上です」と言って電話を切りました。
それから1か月以上経っても、請求額は変わらずだったので、やっと平日休みが取れた今日、病院に問い合わせをしたところ、やはり再請求はされていない様子で、今日電話に出たオペレーターに事情を説明するも、私の言っていること（昨年と同じ6項目の検査をして、医師は6項目のコードを入力しているのに、保険会社には6つのうちの3つのコード＋全く別のコードの4つで請求がされている）をなかなか理解してもらえず、最終的に「あなたの言っていることは分かりますが、こちらではどうすることも出来ません」と言われました。
以下、その会話です。
「医師が行った検査と別のコードで請求しておいて、再請求できないということですか？先月問い合わせした際には再請求すると言っていましたが、それはどうなったのですか？」
「それはよく分かりません。こちらはきちんとしたコードで請求をしています。保険会社に問い合わせてみてはどうですか？」
「保険会社にはすでに問い合わせていて、それについては先月も説明しています。あちらは請求が上がってきたコードで処理をしているだけだと言うことでした」
「ではこちらでは分かりません」
「病院が違うコードで請求をしているということではないのですか？」
「私は保険会社への請求担当ではないのでそれは分かりません」
「この番号は請求に関する問い合わせ専用の番号ですよね？あなたが分からないなら、どこに問い合わせすればいいのか教えてください」
「私にはわかりません。もう請求は終わっているので、これ以上答えることはありません。こんな堂々巡りの話を続けていても意味がないです」
「あなたが私の質問に答えてくれないから堂々巡りになっているのではないですか？」
「もう請求は終わっています。こんな堂々巡りな会話を続けても意味がありませんので（このフレーズ、3回ぐらい繰り返していました）、スーパーバイザーと話しますか？」
「いいですよ。あなたが答えられないなら、スーパーバイザーと話します」
そして無言でスーパーバイザーに繋がる電話番号に転送され、待たされること20分。
やっとスーパーバイザーと思われる人が電話に出たと思ったら、「今日は何のご用件ですか？」と言われてちょっとキレそうになりましたが、ただ電話を転送しただけで私とのやり取りを説明した訳ではないのだろうと思い直し、再度簡単に事情を説明したところ、堂々巡りオペレーターが入力したと思われる記録をそのスーパーバイザーが読み、「分かりました」と言いました。
「なぜ6項目ではなく、4項目（そのうち一つは関係ないコード）で請求したのか分かりますか？正しいコードで再請求はできますか？」と聞くと、
「なぜ違うコードだと分かるのか？」と言われたので、
「EOBに記載されている番号と違うからで、保険会社にも問い合わせをして確認している」と答えたところ、
「そんなに言うなら、保険会社と3者通話しましょう」と言われ、そうしたいならどうぞと電話口で待ちました。
保険会社の担当者と3人で通話し、
分かったことは、
保険会社には4つのコードで請求がされており、保険会社側で6つのコードを4つに変更することはないこと。
昨年と同じ検査項目を実施し、昨年のEOBと今年の内訳（6項目のコード）も一緒なのに、保険会社に請求する段階で今年は違うコードが入力されている、だから保険会社ではなく病院側の問題だ。ということでした。
（最初からそうだと言ってるのに！！！）
そして保険会社の人は電話を切り、
またスーパーバイザーと二人の通話に戻りましたが、
そこで、
「状況は分かったけど、どうして番号が入れ替わってしまったのかは私には分からない。だけど、もう請求は終わっているから、あなたは免責額を払わなくてはならない」と驚愕の言葉が！
「状況が分かったというけれど、何が分かったのですか？私の医師が検査した項目とは別のコードで請求をしているんですよ？先ほど保険会社の人が、内訳には記載されていない別のコードで請求が来ていると言っていましたよね？」
「でも、もう請求は終わっているので、これを支払うのが不服であれば、申し立てをして下さい。免責額を払うのはあなたの責任です」
「正当な請求をしているのであればすぐに支払います。支払いを渋っているわけではありません。不当な請求額を支払いたくないだけです。この金額が正当だというなら、正当だという理由を説明して下さい」
「・・・・」
「もう一度言いますが、間違ったコードで保険会社に請求がされているのを訂正してくださいと言っているのです」
「ああ、6項目ではなくて4項目で請求されていると言っていましたね。それなら、残りの2項目分を新たに請求します」
「残りは3項目です。まずは記載されていない項目を削除して、前回請求されなかった3項目を追加して請求して欲しいと言っているのです。保険会社も言っていたXXXXXというコードは内訳には入っていないですよね？それを削除してください（そもそも、その1項目だけで200ドル請求されているので、それが変だと思って問い合わせをしている）」
「どの番号ですか？」
「XXXXXです（保険会社の人も私も何度もこの番号を復唱していたのに・・・）」
「ではそのようにして保険会社に再度請求します」（できるんだ？）
「すでに請求がされている3項目に関しては、今その免責額を支払うことも出来ますが、それもまとめて再請求するなら、支払いを待ちます。どうすればいいですか？」
「まとめて再請求するので、まだ支払わないでください」
ということで電話を切りました。
最初のオペレーターになかなか電話が繋がらなかったこともあり、ここまでで1時間半。
途中何度もワナワナしながらも、最後にはハッピーサンクスギビングと言って電話を切りました。
そう言うことで、私自身が嫌な気持ちを引きずらないようにと・・。
結局のところ、何といって説明すれば理解してもらえたのか、今でもよく分かりません。
保険の請求のしくみをよく知らない相手に説明して理解してもらえないなら分かるのですが、
請求に関する質問はこちらと記載している番号に電話をしています
（小さなクリニックではなく総合病院）。
私自身は以前医療機関で仕事をしていたので、請求のしくみは理解しているつもりです。
現在は医療請求とは関係のない仕事をしていますが、職場の同僚にこの話をした際、すぐに状況を理解してくれたので、私の説明が分かりづらかったということもないとは思うのですが、
やはり病院の担当者4人のうち3人の理解力の問題ということなのでしょうか。
（一人目は状況を理解し、すぐに内訳を送ってくれた。二人目は再請求しますと二つ返事をして再請求せず。三人目は堂々巡り。四人目はスーパーバイザー）
今日話した堂々巡りとスーパーバイザーは、言葉遣いもきちんとしていたし、若者（経験が浅い）という感じでもなかったのですけどね。
何だか一気に疲れてしまいました。
読んで下さりありがとうございました。
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都会のフクロウ - 23/11/23(木) 14:14 -
読みました。
アメリカ、あるあるですよね。
ほんっとに頭に来ますよね。
もみじさんの、ストレスよく分かります。
とりあえず先に進んで良かった、とは言え、ちゃんと正しい請求書が来るまで油断はできませんね。
思うんですが、アメリカって常識的な事が常識に思わない人も多いと感じています。
例えば、「状況は分かったけど、どうして番号が入れ替わってしまったのかは私には分からない。だけど、もう請求は終わっているから、あなたは免責額を払わなくてはならない」とか。
よーするに増える仕事をしたくない担当者。
お疲れ様でした、Thanksgiving dinnerじゃなくて、おいしいお茶とお菓子でも食べて気分展開してね。
Happy Thanksgiving!
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ハッピー - 23/11/23(木) 17:52 -
私も医療請求書で困った経験ありです。
EOBと請求書の間違い部分を分かるようにしメール添付しやっと分かってもらえた事もありました。
必要最低限の情報で伝える方が良いようです。
例えば、
「請求書に間違いがあります。6つの血液検査を受けました。請求書には4つ項目がありますが1つは受けていない項目です。そうなると残り3つは未請求です。正しいコードで再請求してもらえますか？」と伝え、向こうが質問したら答える方が相手が理解しやすいように思います。
スーパーバイザーが3者通話後に請求の免責額を払えと言ったのは驚愕ですね。
間違った請求額を支払えと言うのはおかしいですよね。
残りの2項目分を新たに請求って、保険会社とも会話したのにどうなってる?! 間違っている番号また聞くって、どうしたんでしょう?
スーパーバイザーは、経験が浅いという感じでもなかったのに頭がバグった？
きっと分かってるけど面倒な仕事が増えるので患者に払ってもらい終わらせたい、分からないフリ。
やっと保険会社に再度請求ですね。
でもまたされない、先に支払った分もさらに加えて間違えて再請求とかありそうなので請求3項目に関して免責額を支払うことはしなくて正解です。
1時間半お疲れ様でした。ハッピーサンクスギビング!
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どいつもこいつも - 23/11/23(木) 18:47 -
アメリカではあるあるな件ですね。
対応に出た相手によって言うことがまちまちで、なんだそれってかんじ。
ほんとお疲れ様でしたね。
うちも毎年同じ検査してて、保険でカバーされるはずなのに、請求書がきたことがあります。
原因はクリニック側のコードの打ち間違い。
コードを訂正し再請求手続き、結果が出るのに3ヶ月くらい掛かってました。
あと、最近起こったのは、病院ではなく通信会社とのやり取り。
子供の携帯をiPhone15に買い替えるのに、下取りに出す携帯バリューに大きな開きがあって、最初の人は最大＄850位になると言われ、２度目に出た人はたったの＄75だと。
同じカスタマーサービスにかけてるのに、なんで？ って思いましたよ。
カスタマーサービスの会話は録音してるんでしょ？
x x日の時の会話を確認してみたら？
と、
色々やり取りした結果、最終的には＄700位に落ち着きました。
良い感謝祭を。
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あきらめ - 23/11/23(木) 21:11 -
患者はコードなど複雑な保険の詳細は分かりません。
だからわざと？できる限り請求してるんじゃ？と思う事が多々あります。
私もこの請求額はおかしいと思い、
保険会社に電話をすると「Co-Payは$100ですよ。$380も請求が来ているならビルは支払わずにまずクリニックに電話してください」と言われ、
クリニックに電話をして$100に訂正してもらってから支払いました。
こんな事は一度や二度ではありませんので、みなさん気づいていないだけで余分に取られてしまっている方は多いと思います。
あと、Co-payが必要ないのに間違えてCo-payを支払ってしまったことがあったのですが、返金してくれず
その病院のCreditになっていました。
数年後にその病院に行ってCreditがあるから今日は請求はありませんと言われてその時に初めて気づきました。
中には「多く請求してしまいました」とチェックで返金してくれた歯医者もあったので、
全ての医療系がひどいわけではないですが・・・
病院からの請求額はとにかくまず疑って確認する・・・
必須ですね。
なにはともあれ、保険会社に再度請求してくれることになって良かったですね。
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ココット - 23/11/23(木) 21:15 -
最後の方まで読んでやっと分かりましたが、
間違ったコードで請求が来ているのは
一項目だけなんですよね?
まずは、他の説明はせず、その一項目はやってないので削除してくれ、というのを最優先で先に伝えると良かったと思います
正しいのに変更して請求するかどうかは病院側の判断で、やらなかったとしてもトピ主さんに損はないですよね?
間違っているコードの請求さえ取り消して貰えば、あとはトピ主さんの責任でないし、困らないと思うので。
色々説明して長くなると相手は話を聞いてないと思います。
間違ったものを削除出来た事を確認できたら、去年の記録から言って、正しいコードはｘｘだとおもうので、それで請求しなおしてくださいね、あ、それから抜けてる項目もあるみたいですよ、just to let you know.くらいに伝えればいいと思います。
実際に残りを請求しなくても、トピ主さんは困らないので。
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結果は？ - 23/11/23(木) 23:06 -
主さんは最終的に６項目の検査結果を貰えたのでしょうか？
そこがキーポイントな気がします。
説明の仕方で悪いところは
日本人的に言えば
全くゼロです。
でも低知能者に話す時こういう言い方だと全く理解できないです。
一文に一内容でないと理解できない人がほとんどで
日本で習う構文みたいなものは口語だと理解できない人が多いです。
特にアメリカ。
私なら項目４のやってもいない検査のコードが入っている、のぞいて請求してくれ、って言って他の項目がないことは言わないです。
言ってもわからないから。
でもって少なく請求されて得したらそれに越したことはないから。
主さん、素晴らしいやり取りだったと思います。
言い方で悪いことなんて全くないです。
簡潔にするために自分が得するようにだけ言えばいいと思います。
他の項目を請求しなかったミスは主さんとは無関係なので、それは言わない。
主さんが損してる部分だけを言うってことでいいと思います。
値段が跳ね上がるような請求をしてくるなんて巧みですね、アメリカは。
あら？間違ってたわ
と恍けるふりを何億もの人にやって、
金儲けするってのが定番です。
自分さえ安く払えればそれでいい、ってこと。
そもそも間違えたフリをしたのは病院側、全ては奴らのせいです。
主さんは何も悪くない。
だから間違って請求された項目のことだけ言って、あとは払わないってやり方です。
私は軍の保険でしたから問題は一回もないですが、
歯だけは民間の保険で、
もうやりたい放題されて、
３０代くらいで老後は日本へ行きたいと思う主因にもなっています。
病気で病院行くのに、こんなことまで気を使うって、もっと病みますよ、死んじゃいます。
言う内容 次回から気をつければオッケー。
ちなみにどこの病院なんだろう、ほんとっタチ悪いですね。
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わかる！ - 23/11/24(金) 3:26 -
私なんて、保険会社が過去1年分払った分を全てキャンセルしたんですよ。
前の勤務先が私の保険をキャンセルするのを忘れていたことが原因なのですが、
保険会社が言うに
「自分達はsecondaryだからこれらはカバーするべきではなかった、支払いを取り消します」
だそうで。
去年は大病をしてかなりの通院をしたので、すべてのクリニックから来た請求額は合計2万ドル強でした
（これは保険会社が本当は払う分です、というか一度は払った）。
これを正すのに、丸2か月かかりました。
ほぼ毎日誰かと電話で話してました。
別々のクリニックから毎日のように電話がかかってきて、説明しなきゃいけないし、
前の勤務先はやることなかなかやらないし、
今の保険会社と前の保険会社でたらいまわしにされながら毎回説明して。
もう本当に呆れました。
やっと、やっと、正されたはずですが、いまだにクリニックから払ってくださいと電話がきます...
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もみじ - 23/11/24(金) 14:56 -
みなさま、
私の長い愚痴にお付き合い下さりありがとうございます。
先ほど義母宅でのディナーから帰宅しました。
まとめてのお返事になりますがご了承下さい。
必要最低限の情報を伝える、その通りですね。
私は話が長くなりがちなので、こういう問い合わせをする際はかなり気を付けているつもりですが、今後は、最初に箇条書きにポイントを書いてから、一文に一内容、簡潔な文章で話そうと思います。
堂々巡りオペレーターとの会話は少し省略して書いたのですが、あんなに話が通じないのであれば、その時点でマネージャーと話したいと言えばよかったなと思いました。
とはいえ、今回はスーパーバイザーと話しても、ほとんど状況は変わらなかった訳ですが・・。
実は長くなるので書かなかったのですが、
少し検索したところ、
医師が入力していない4つ目のコードというのは、請求されなかった残り3項目を1つにまとめたコードのようでした。
その1つのコードに3項目の検査が含まれているというものです。
こういうコードをBundledと呼ぶのですが、コードによって保険適用率が変わってしまうので、多分ですが、勝手にまとめたコードで請求をしたために、保険適用率が低くなり、自己負担額が増えてしまったのだと思います。
（どこかの病院のスタッフ向けマニュアルのようなページで、定期健診の際、個別のコードで請求すれば保険がカバーするが、バンドルコードではカバーされないので気を付けるようにという情報が出てきたので、定期健診という診断コードを使った場合は、そのバンドルコードでの検査は適用外となるのだろうと推測しました）
一番最初に病院に問い合わせをした際に、オペレーターに「もしかして今年はバンドルコードを使っているのではないですか？」と聞いたのですが、病院側の内訳には6つのコードしか記載されていないと言われたのです。
医師が検査をオーダーする際に入力したコードです、と。
その後保険会社に問い合わせをした訳ですが、保険会社には4つのコードしか上がってきていないと言われ、
ということは、
オンライン請求する段階で、システムが3つの項目を1つのバンドルコードに自動変換してしまうものなのか？とも思ったのですが、
そうすると、
昨年の請求書とつじつまが合わないし、、、
とにかく、6つの個別のコードのまま再請求してもらおうと再度病院に電話しました。
その時にこの自動変換するのかということも聞こうかと思ったのですが、最初の投稿通り、返事が二言で終わってしまうオペレーターだったので、聞いても無駄だろうと、再請求だけお願いした次第です。
どなたかもおっしゃっていた、わざと高額請求できるようにしているのでは？という部分、私もそうではないかなと疑っています。
今回も、個別に請求すれば、50ドル以外は保険がカバーするところ、
バンドルコードを使われたために、
ネットワーク割引以外は自己負担になってしまったと思われます。
そして、スーパーバイザーなら分かるだろうと、このバンドルの件について尋ねました。
「xxxxxはバンドルコードだと思うのですけど」
「それはバンドルではないです」
「xxxxxはバンドルコードではないのですか？」
「それは1つの検査コードです」
「いや、xxxxxですよ？」
「xxxx1は一つの検査のコードです！そう内訳の表に書いてあります」
「内訳の表にはxxxxxは記載されていませんよね？xxxx1じゃなくてxxxxxですよ
（今まで誰の何の話を聞いていたの？）」
レスでおっしゃっていただいたように、間違ったコードで請求されているから、それを訂正してくださいとだけ言えばよかったですね、ホントに。
実は、この件で電話をする前に、
子供の医療費の件で別の病院に電話をしなければならず、
その時の電話もグダグダで、
アメリカの医療費手続きってホントにシンドイ、
と思っていたところでした。
不要なco-payを払って、
知らぬ間に自分のアカウントのクレジットになっていたこと、
私もあります。
たった数十ドルの返金手続きに何か月もかかったり、結局のところ、患者が返金してもらうのを諦めるのを期待しているのかなと思っています。
何万ドルもの請求がそのままになってしまうのも落ち着かないですよね。
本当にお疲れさまでした。
知り合いで、請求書に10ドルの手数料みたいな項目が含まれていて、何の手数料なのかと問い合わせをしたら、病院側が保険会社へ請求するのが遅れたため、保険会社からのペナルティ（保険会社から病院へ支払う金額が、10ドル少ない）だと言われて驚いたそうです。
なぜそのペナルティを患者に請求するのか？
まったくもって訳が分からないですが、
きちんと請求書を確認しないと、
10ドルぐらい気づかずに支払ってしまう患者さんが多いのかもしれません。
長い愚痴にお付き合いいただき、本当にありがとうございました。
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答え - 23/11/24(金) 15:13 -
トピ主さんお疲れ様でした。
医療に関わらず、クレジットカード会社も同じ事ありますよ。
スーパーのレジスキャンも、セール品が値引きされてなかったり。
とあるレビューには、
万引きが多いから、正規客からぼったくってるというレスも付いていました。
カスタマーサービスに電話する時は何時に担当のxさんと話したことをメモってください。
その時 相手にも繋がらない可能性大なので、相手にも私と話した内容を全て
メモに残す様にしてくださいね。
数日待つように言われれば必ずその時にかけ直すことを伝えるか、担当の方からトピ主さんに連絡してもらう様にする。
できればそのメモの内容をトピ主さんのemailに送ってもらうようにする。
担当の人の仕事時間とエクステンションがあれば聞く、
無いと言えばかけ直すので繋いでもらう様に言う。
約束してもらうように言えば本気度が変わってきます。
大袈裟にでもいつからその話をしているのか具体的な日にちを言うことです。
それからx日にかけてxさんとお話しして
x日にかけてその日はxさんとお話しして皆さん言っていることが違うのでこちらもおかしくなって来たとかも言いましょう。
xさんとお話ししてくれた時は自信満々でxですと言われましたけど？あとの人は曖昧でした
とか、
結局誰がやってくれますか？何度も同じ電話をかけているのは理由があるんですよ。
とか言っていれば動くはずですよ。
きちんと対応してくれた人の名前は覚えておきましょう。
ケータイにもメモっておくと良いです。
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もっとひどい - 23/11/24(金) 15:18 -
10年以上前ですが私も地元の大病院の請求でトラブりました。
ERから1晩泊まった時の請求なので金額がかなりでした。
定期的に郵送されて来る請求書には数万ドルの請求がされているものの保険会社にクレームした様子がない為、
病院の会計に都度電話しました。
その度に今すぐクレームします、と言いながらずっとされずもうすぐ1年が経過しそうになりました、
その間、
定期的に請求書が来るたびに電話確認。
とぴ主さんのように保険会社も交えた3者電話もしましたが一向にクレームが出されず。
しびれを切らした私は、それまでの経過(いつ、誰と何を話したかなど時系列に)をレターにまとめてその病院が所属している、Western Hospital Association に CCとして病院のdirectorに送りました。
するとすぐにDirectorから謝罪のレターが届き、
クレームが期限切れで保険会社から払われなくとも私には一切、請求はしませんと伝えて来ました。
そこからクレームがすぐに進み解決。
同じ病院で数年前に主人が心臓手術をして3週間も泊まったので請求がどうなるか心配でした。
病院の合計金額はそれこそ一軒家が買えるほどでしたが、
保険のMax out of pocket を超えていたので、
細かい請求は確かめずに支払いました。
現在もその病院所属の医師にかかっており、
相変わらず請求書がわかりづらく
(例えばいきなりPrevious Balance $XX.XXとあったり一体どこからその金額が来ているのか？)
電話でバランスを確かめるとゼロだったり。
そんな訳で最近は請求書が来たら電話で再確認しています。
病院以外のドクター、クリニックは概ね間違いなく請求がされています。
ただ、年を取ってくると医者や病院にかかる事が多くなり、
今現在見つけているクレームミスなどを自分が80、90歳になってもチェックできるのかどうか不安です。
今現在のお年寄りは間違った請求も知らずに払っているのではないでしょうかね。
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